Валганвир

J05AB14

Механизм действия
Валганцикловир представляет собой L-валиловый эфир (пролекарство) ганцикловира, который после приема внутрь быстро превращается в ганцикловир под действием кишечных и печеночных эстераз. Ганцикловир — синтетический аналог 2`-дезоксигуанозина, который подавляет размножение вирусов герпес-группы in vitro и in vivo. К вирусам человека, чувствительным к ганцикловиру, относят цитомегаловирус (ЦМВ), вирусы простого герпеса типа 1 и 2 (Herpes simplex), вирус герпеса человека типов 6, 7 и 8 (HHV-6, HHV-7, HHV-8), вирус Эпштейна-Барра, вирус ветряной оспы (Varicella zoster) и вирус гепатита В.
В ЦМВ-инфицированных клетках под действием вирусной протеинкиназы UL97 ганцикловир вначале фосфорилируется с образованием ганцикловира монофосфата. Дальнейшее фосфорилирование происходит под действием клеточных киназ с образованием ганцикловира трифосфата, который затем подвергается медленному внутриклеточному метаболизму. Показано, что этот метаболизм происходит в клетках, инфицированных ЦМВ и вирусом простого герпеса, при этом после исчезновения ганцикловира из внеклеточной жидкости период внутриклеточного полувыведения препарата составляет, соответственно, 18 ч и 6-24 ч. Поскольку фосфорилирование в большой степени зависит от действия вирусной киназы, то фосфорилирование ганцикловира происходит преимущественно в инфицированных клетках.
Виростатическая активность ганцикловира обусловлена подавлением синтеза вирусной ДНК посредством двух механизмов:
а) конкурентного ингибирования встраивания дезоксигуанозина трифосфата в ДНК под действием вирусной ДНК-полимеразы;
б) включения ганцикловира трифосфата в вирусную ДНК, приводящего к прекращению удлинения вирусной ДНК или очень ограниченному ее удлинению.
Противовирусная активность
Противовирусная активность ганцикловира (IC50) в отношении ЦМВ, определенная in vitro, находится в диапазоне от 0,08 мкМ (0,02 мкг/мл) до 14 мкМ (3,5 мкг/мл).
Клинический противовирусный эффект валганцикловира был доказан при лечении больных СПИДом с недавно диагностированным ЦМВ-ретинитом. Присутствие ЦМВ в моче пациентов снизилось с 46% (32/69) в начале исследований до 7% (4/55) после четырех недель лечения валганцикловиром.
Эффективность
Применение валганцикловира позволяет получить такую же системную концентрацию ганцикловира, как использование рекомендованных доз ганцикловира (внутривенно), эффективных при лечении ЦМВ-ретинита. Показано, что AUC ганцикловира со временем соотносится с прогрессированием ЦМВ-ретинита.
Частота ЦМВ заболевания в течение первых 6 месяцев после трансплантации составила 12,1% у пациентов, получавших валганцикловир в дозе 900 мг/сутки и 15,2% — у больных, получавших перорально ганцикловир в дозе 1 г 3 раза/сутки с 10-й по 100-й день после трансплантации. Частота новых случаев острой реакции отторжения в первые 6 месяцев составила около 29,7% у пациентов в группе валганцикловира и 36% — в группе приема ганцикловира.
Продление ЦМВ-профилактики посредством валганцикловира до 200 дня после трансплантации у пациентов после пересадки почки, находящихся в группе высокого риска, в первые 12 месяцев после трансплантации имело преимущество по сравнению со 100-дневным лечением в отношении предупреждения ЦМВ заболевания.
Вирусная резистентность
При длительном приеме валганцикловира может появиться вирус, устойчивый к ганцикловиру, что обусловлено селекцией мутаций либо в гене вирусной киназы (UL97), отвечающей за монофосфорилирование ганцикловира, и/или в гене вирусной полимеразы (UL54). В клинических изолятах 7 канонических замещений UL97, M460V/I, H520Q, C592G, A594V, L595S, C603W являются наиболее часто встречающихся мутациями, ассоциированными с возникновением резистентности к ганцикловиру. Вирусы, имеющие мутации гена UL97, устойчивы только к ганцикловиру, в то время как вирусы с мутациями гена UL54 могут обладать перекрестной резистентностью к другим противовирусным препаратам с аналогичным механизмом действия, и наоборот.
Лечение ЦМВ-ретинита
Генотипирование ЦМВ в изолятах полиморфноядерных лейкоцитов показало, что через 3, 6, 12 и 18 месяцев лечения валганцикловиром соответственно в 2,2%, 6,5%, 12,8% и 15,3% лейкоцитов выявляются мутации UL97.

Валганвир показан для индукционной и поддерживающей терапии ЦМВ-ретинита у взрослых пациентов с синдромом приобретенного иммунодифицита (СПИД).
Валганвир показан для профилактики ЦМВ инфекции у ЦМВ-негативных взрослых и детей (в возрасте от 0 до 18 лет), которым проведена трансплантация солидных органов от ЦМВ-позитивных доноров.

Стандартный режим дозирования
Валганцикловир после приема внутрь быстро и в большой степени превращается в ганцикловир. Пероральный прием валганцикловира 900 мг (2 таблетки по 450 мг) 2 раза в сутки терапевтически эквивалентен внутривенному введению ганцикловира в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки.
Валганвир следует принимать внутрь предпочтительно во время еды.
Меры предосторожности перед применением
Таблетки не следует ломать или измельчать. Валганцикловир считается потенциальным тератогенным и канцерогенным средством для человека. Следует соблюдать осторожность со сломанными таблетками (см. раздел «Меры предосторожности»). Следует избегать прямого контакта разломанных или измельченных таблеток с кожей или слизистыми оболочками. Если такой контакт состоялся, следует тщательно промыть участок контакта водой с мылом, промыть глаза стерильной водой или обычной водой, если стерильная вода недоступна.
Терапия ЦМВ-ретинита у взрослых
Индукционная терапия ЦМВ-ретинита
У больных с активным ЦМВ-ретинитом рекомендованная доза валганцикловира составляет 900 мг (2 таблетки по 450 мг) 2 раза в сутки в течение 21 дня, по возможности во время еды. Длительная индукционная терапия повышает риск миелотоксичности (см. раздел «Меры предосторожности»).
Поддерживающая терапия ЦМВ-ретинита
После индукционной терапии или у пациентов с неактивным ЦМВ ретинитом рекомендованная доза составляет 900 мг (2 таблетки по 450 мг) 1 раз в сутки, по возможности во время еды. При ухудшении течения ретинита, возможно повторение курса индукционной терапии; тем не менее, следует учитывать возможность развития резистентности к противовирусной терапии.
Дети
Безопасность и эффективность лечения ЦМВ-ретинита у детей не изучались.
Профилактика ЦМВ инфекции после трансплантации солидных органов
Взрослые пациенты
Реципиентам трансплантата почки рекомендуется один раз в сутки принимать 900 мг (две таблетки по 450 мг), причем прием лекарства следует начинать в пределах 10 дней после трансплантации и продолжать до 100 дня после трансплантации. Возможно продолжение профилактики до 200 дня после трансплантации.
Реципиентам трансплантата других солидных органов рекомендуется принимать 900 мг валганцикловира (две таблетки по 450 мг) один раз в сутки, причем прием лекарства следует начинать в пределах 10 дней после трансплантации и продолжать до 100 дня после трансплантации.
Таблетки рекомендуется принимать внутрь во время еды.
Дети
Для профилактики ЦМВ инфекции у детей в возрасте от 4 месяцев до 16 лет, перенесших трансплантацию солидных органов, рекомендуют приём валганцикловира один раз в сутки. Расчёт детской дозы основан на данных о площади поверхности тела (ППТ), клиренса креатинина (КК), вычисленного по видоизмененной формуле Шварца.
Детская доза (мг) = 7 × ППТ × КК
Если вычисленный по формуле Шварца клиренс креатинина превышает 150 мл/мин/1,73м2, в формуле для расчёта дозы у детей должно быть использовано максимальное значение 150 мл/мин/1,73м2.
(по формуле Мостеллера)
КК (мл/мин)/1,73 м2) (по формуле Шварца)
где значение k равно:
0,45 для пациентов в возрасте от 4 месяцев до одного года;
0,45 для пациентов в возрасте от одного года до 2 лет (рекомендуется значение К=0,45, вместо принятого значения К=0,55);
0,55 для мальчиков в возрасте от 2 до 13 лет и девочек – 2-16 лет;
0,7 для мальчиков в возрасте от 13 до 16 лет.
Приведенные значения k основаны на определении концентрации сывороточного креатинина по методу Яффе и могут потребовать коррекции при использовании ферментативного метода.
Для детей, перенесших трансплантацию почки, приём валганцикловира в рекомендуемой дозе (7 × ППТ × КК) один раз в сутки начинают в пределах 10 дней после трансплантации и продолжают до 200 дней после трансплантации.
Для детей, перенесших трансплантацию других солидных органов, приём валганцикловира в рекомендуемой дозе (7 × ППТ × КК) один раз в сутки начинают в пределах 10 дней после трансплантации и продолжают до 100 дней после трансплантации. С учётом того, что минимальная делимая доза лекарственного средства составляет 25 мг (0,5 мл), рассчитанная по формуле доза лекарственного средства округляется в сторону увеличения до ближайшего значения, кратного 25 мг. Если рассчитанная доза превышает 900 мг, то максимальная доза при назначении составляет 900 мг. Валганцикловир в форме раствора для приёма внутрь более предпочтителен, поскольку представляется возможность применения дозы, вычисленной по приведенной выше формуле. Однако и для таблетированной формы валганцикловира данная формула может быть использована, если вычисленные дозы находятся в пределах 10% от дозы, содержащейся в таблетке 450 мг. Например, если вычисленная доза валганцикловира находится в пределах 405-495 мг, то может быть принята таблетка в 450 мг.
Рекомендуется контролировать концентрацию креатинина в сыворотке и учитывать изменения роста и веса тела и по мере необходимости адаптировать дозу в течение периода профилактики.
Пациенты с почечной недостаточностью
У пациентов с почечной недостаточностью необходимо тщательно контролировать уровень креатинина сыворотки или КК. Коррекцию дозы проводят в зависимости от КК, как показано в таблице ниже.
КК (мл/мин) рассчитывается в зависимости от содержания креатинина сыворотки по следующей формуле:
для мужчин = (140 – возраст [лет]) х (масса тела [кг])
(72) х (0,011 х креатинин сыворотки [мкмоль/л]);
для женщин = 0,85 х значение для мужчин.
КК (мл/мин)
Доза для индукционной терапии
Доза для поддерживающей терапии
≥60
900 мг 2 раза/сутки
900 мг 1 раз/сутки
40-59
450 мг 2 раза/сутки
450 мг 1 раз/сутки
25-39
450 мг 1 раз/сутки
450 мг каждые 2 дня
10-24
450 мг каждые 2 дня
450 мг 2 раза в неделю
<10
не рекомендовано
не рекомендовано
Пациенты, находящиеся на гемодиализе
Для пациентов, находящихся на гемодиализе (КК менее 10 мл/мин), невозможно дать рекомендации по дозированию. Поэтому не рекомендуется назначать валганцикловир таким пациентам.
Пациенты с печеночной недостаточностью
Безопасность и эффективность валганцикловира не изучалась у пациентов с печеночной недостаточностью.
Дети
Дозирование у детей, перенесших трансплантацию солидных органов, определяется в индивидуальном порядке, исходя из функции почек, роста и веса пациента.
Пациенты пожилого возраста
Безопасность и эффективность валганцикловира не изучалась у данной группы пациентов.
Пациенты с тяжелой лейкопенией, нейтропенией, анемией, тромбоцитопенией и панцитопенией
Лечение не следует начинать, если абсолютное число нейтрофилов меньше 500 клеток/мкл или число тромбоцитов меньше 25 000 клеток/мкл, а также если уровень гемоглобина ниже 80 г/л (см. раздел «Меры предосторожности»). Если во время терапии отмечается значительное снижение количества кровяных клеток, следует рассмотреть вопрос о лечение гемопоэтическими факторами роста и/или прекращении лечения.

Валганцикловир является пролекарством ганцикловира и после приема внутрь быстро превращается в ганцикловир. Поэтому нежелательные эффекты, характерные для ганцикловира, ожидаются и при приеме валганцикловира. Все нежелательные эффекты, выявленные в процессе клинических испытаний, ранее наблюдались при приеме ганцикловира.
Самыми частыми нежелательными реакциями, которые встречались при приеме валганцикловира у взрослых пациентов, были нейтропения, анемия и диарея.
Применение валганцикловира ассоциировано с более высоким риском развития диареи по сравнению с внутривенным введением ганцикловира. Кроме того, прием валганцикловира ассоциирован с более высоким риском развития нейтропении и лейкопении по сравнению с пероральным приемом ганцикловира.
Тяжелая нейтропения (абсолютное число нейтрофилов < 500 клеток/мкл) при приеме валганцикловира отмечалась чаще у больных СПИД с ЦМВ-ретинитом, чем у реципиентов солидных органов.
Классификация частоты развития побочных эффектов: очень часто (≥ 1/10), часто (≥1/100, но < 1/10), нечасто (≥1/1000, но < 1/100), редко (≥1/10000, но <1/1000). При применении валганцикловира возможны следующие побочные эффекты:
Инфекционные и паразитарные заболевания: часто – кандидоз полости рта, сепсис (бактериемия, виремия), целлюлит, инфекции мочевыводящих путей.
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: очень часто – (тяжелая) нейтропения, анемия; часто – тяжелая анемия, (тяжелая) тромбоцитопения, (тяжелая) лейкопения, (тяжелая) панцитопения; нечасто – угнетение костного мозга; редко – апластическая анемия.
Нарушения со стороны иммунной системы: нечасто – анафилактическая реакция.
Нарушения со стороны обмена веществ и питания: часто – снижение аппетита, анорексия.
Нарушения психики: часто – депрессия, беспокойство, спутанность сознания, патологическое мышление; нечасто – возбуждение, психотическое расстройство, галлюцинация.
Нарушения со стороны нервной системы: часто – головная боль, бессонница, нарушение вкусового восприятия, гипестезия, парестезия, периферическая нейропатия, головокружение, судороги; нечасто – тремор.
Нарушения со стороны органа зрения: часто – макулярный отек, отслоение сетчатки, плавающее помутнение стекловидного тела, боли в глазном яблоке; нечасто – нарушение зрения, конъюнктивит.
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: часто — боли в ухе; нечасто – глухота.
Нарушения со стороны сердца: нечасто – аритмия.
Нарушения со стороны сосудов: нечасто — гипотензия.
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: очень часто – одышка; часто – кашель.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто – диарея; часто – тошнота, рвота, боли в животе, боли в верхней части живота, диспепсия, запор, метеоризм, дисфагия; нечасто – вздутие живота, язвенный стоматит, панкреатит.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: часто – (тяжелое) нарушение функции печени, повышение уровня щелочной фосфатазы крови, повышение уровня АСТ; нечасто – повышение уровня АЛТ.
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: часто – дерматит, ночная потливость, зуд; нечасто – алопеция, крапивница, сухость кожи.
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: часто – боль в спине, миалгия, артралгия, мышечные спазмы.
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: часто – снижение почечного клиренса креатинина, нарушение функции почек; нечасто – гематурия, почечная недостаточность.
Нарушения со стороны половых органов и молочной железы: нечасто – мужское бесплодие.
Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто – утомляемость, лихорадка, озноб, боль, боль за грудиной, недомогание, слабость.
Развитие тяжелой тромбоцитопении может быть связано с потенциально угрожающим жизни кровотечением.
Об отслойке сетчатки сообщалось только у больных СПИД, принимавших валганцикловир для лечения ЦМВ-ретинита.
Дети
Наиболее часто в педиатрических клинических исследованиях сообщали о таких побочных реакциях, как диарея, тошнота, нейтропения, лейкопения и анемия.
У детей и взрослых после трансплантации солидных органов общий профиль безопасности был похож. Однако, отдельные побочные реакции, такие как инфекции верхних дыхательных путей, лихорадка, боль в животе и расстройство мочеиспускания, которые могут быть характерны для педиатрической популяции, были зарегистрированы с более высокой частотой у детей, чем у взрослых. Также сообщалось о несколько более высокой по сравнению с взрослыми частоте нейтропении в двух исследованиях у детей после трансплантации солидных органов, но не было ни одного корреляции между нейтропенией и инфекционными проявлениями в педиатрической популяции.
У детей с почечным трансплантатом продолжение экспозиции валганцикловира до 200 дней не было связано с общим увеличением частоты побочных эффектов. Частота тяжелой нейтропении (<500/мкл) была выше у детей с заболеваниями почек, получавших лечение до 200 дней, по сравнению с детьми, которые применяли препарат до 100 дней, по сравнению со взрослыми пациентами после трансплантации почек, получавших лечение до 100 или 200 дней (см. раздел «Меры предосторожности»).
Имеются ограниченные данные о новорожденных или младенцах с симптоматической врожденной ЦМВ-инфекцией, получавших лечение валганцикловиром, однако профиль безопасности соответствует известному профилю безопасности валганцикловира/ ганцикловира.

Валганвир противопоказан пациентам с повышенной чувствительностью к валганцикловиру, ганцикловиру или одному из вспомогательных веществ препарата.
Из-за сходного химического строения валганцикловира, ацикловира и валацикловира возможны реакции перекрестной чувствительности к этим препаратам. Препарат противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к ацикловиру и валацикловиру.
Валганвир противопоказан при беременности, во время кормления грудью, а также мужчинам, желающим зачать ребенка.

У одного взрослого пациента применение препарата в течение нескольких дней в дозах, не менее чем в 10 раз превышающих рекомендованные для него с учетом поражения почек (снижение клиренса креатинина), развилось угнетение костного мозга (медуллярная аплазия) с летальным исходом.
Возможно, что передозировка валганцикловира может также привести к увеличению нефротоксичности.
Снизить концентрации валганцикловира в плазме у пациентов с передозировкой можно путем гемодиализа и гидратации.
В ходе клинических исследований и пострегистрационного применения препарата были описаны случаи передозировки ганцикловира при внутривенном введении. Некоторые из них не сопровождались нежелательными явлениями. У большинства же пациентов отмечалось одно или несколько из следующих нежелательных явлений:
— гематологическая токсичность (панцитопения, угнетение костного мозга, медуллярная аплазия, лейкопения, нейтропения, гранулоцитопения);
— гепатотоксичность (гепатит, нарушение функции печени);
— нефротоксичность (усиление гематурии у больного с уже имеющимся нарушением функции почек, острая почечная недостаточность, повышение концентрации креатинина в сыворотке крови);
— желудочно-кишечная токсичность: боли в животе, диарея, рвота;
— нейротоксичность: генерализованный тремор, судороги.

Взаимодействия лекарственных средств с валганцикловиром
Исследований взаимодействия лекарственных средств с валганцикловир in vivo не проводилось. Поскольку валганцикловира интенсивно и быстро метаболизируется в ганцикловир, взаимодействия лекарственных средств, связанные с ганцикловиром, ожидаются и для валганцикловира.
Взаимодействия лекарственных средств с ганцикловиром
Имипенем-циластатин: у пациентов, принимавших одновременно имипенем-циластатин и ганцикловир, отмечались судороги. Совместного назначения этих препаратов следует избегать кроме тех случаев, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск.
Пробенецид: одновременный пероральный прием пробенецида может примерно на 20% уменьшать почечный клиренс ганцикловира и статистически достоверно (40%) увеличивать его AUC. Это объясняется механизмом взаимодействия — конкуренцией за канальцевую почечную экскрецию. Пациентов, одновременно принимающих пробенецид и Валганвир, необходимо наблюдать на предмет токсичности ганцикловира.
Триметоприм: при одновременном применении триметоприма и ганцикловира не было выявлено клинически значимых фармакокинетических взаимодействий. Тем не менее, возможно повышение токсичности, поскольку для обоих препаратов установлено наличие миелосуппрессивного действия, и поэтому оба препарата следует использовать одновременно только в том случае, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск.
Микофенолата мофетил: т.к. и микофенолата мофетил и ганцикловир могут привести к нейтропении и лейкопении, пациентов необходимо наблюдать на предмет усиления выраженности нежелательных явлений.
Ставудин: при одновременном приеме ставудина и перорального ганцикловира статистически значимого фармакокинетического взаимодействия не наблюдалось.
Зидовудин: при назначении одновременно с пероральным ганцикловиром AUC зидовудина может немного, но статистически достоверно возрастать (17%). Кроме того, отмечается тенденция, хотя статистически недостоверная, к снижению концентраций ганцикловира. Поскольку как зидовудин, так и ганцикловир могут вызывать нейтропению и анемию, некоторые пациенты могут не переносить одновременный прием этих препаратов в полных дозах.
Диданозин: обнаружено, что концентрации диданозина в плазме при одновременном как внутривенном, так и пероральном применении ганцикловира стойко повышаются. При приеме ганцикловира внутрь в дозе 3 г и 6 г в сутки наблюдалось увеличение AUC диданозина от 84% до 124%, а при внутривенном введении ганцикловира в дозах 5-10 мг/кг/сутки наблюдалось увеличение AUC диданозина от 38% до 67%. Клинически значимого влияния на концентрации ганцикловира не отмечалось. Следует тщательно наблюдать пациентов на предмет возникновения симптомов токсического действия диданозина.
Другие антиретровирусные препараты: при достижении в плазме клинически релевантных концентраций ганцикловира и других противовирусных средств для подавления ВИЧ или вируса гепатита B/С маловероятно развитие синергетического или антагонистического эффекта на активность ганцикловир либо других противовирусных препаратов.
Потенциал метаболического взаимодействия валганцикловира или ганцикловира низкий из-за незначительного участия цитохрома P450 в метаболизме валганцикловира и ганцикловира. Кроме того, ганцикловир не является субстратом для Р-гликопротеина, и не оказывает влияния на УДФ-глюкуронилтрансферазу (UGT фермент). Поэтому метаболические взаимодействия и взаимодействия с белками-переносчиками валганцикловира или ганцикловира со следующими классами противовирусных препаратов считаются маловероятными:
• ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), например, рилпивирин, этравирин, эфавиренц;
• ингибиторы протеазы (ИП), например, дарунавир, боцепревир и телапревир;
• ингибиторы входа (ингибитор слияния и антагонист ко-рецептора CCR5), например, энфувиртид и маравирок;
• ингибитор переноса цепи ВИЧ интегразой, например, ралтегравир.
Так как ганцикловир выводится через почки посредством клубочковой фильтрации и активной канальцевой секреции, одновременное применение валганцикловира с противовирусными препаратами, которые также выводятся посредством канальцевой секреции, может приводить к изменению плазменной концентрации валганцикловира и / или одновременно принимаемого средства. Некоторые примеры включают нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) (в том числе те, которые используются для терапии гепатита В), например, ламивудин, эмтрицитабин, тенофовир, адефовир и энтекавир. Почечный клиренс ганцикловира может быть снижен из-за нефротоксичности, вызванной препаратами, такими как цидофовир, фоскарнет, НИОТ (например, тенофовир, адефовир). Одновременное применение валганцикловира с любым из этих препаратов возможно только в том случае, если потенциальная польза превышает возможный риск.
Другие возможные лекарственные взаимодействия:
Возможно усиление токсического действия при приеме валганцикловира совместно или непосредственно до или после приема других препаратов, подавляющих размножение быстро делящихся клеточных популяций в костном мозге, яичках и зародышевых слоях кожи и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Примером лекарственных средств такого типа являются дапсон, пентамидин, флуцитозин, винкристин, винбластин, адриамицин, амфотерицин B, комбинации триметоприм/сульфамиды, нуклеозидные аналоги, гидроксимочевина и пегилированные интерфероны/рибавирин (с или без боцепревира или телапревира).
Одновременное применение валганцикловира со всеми этими препаратами возможно только в том случае, если потенциальная польза превышает возможный риск.

Пациенты перед началом лечения валганцикловиром должны быть предупреждены о возможных рисках для плода. В экспериментальных исследованиях на животных выявлено мутагенное, тератогенное, сперматоцидное и канцерогенное действие ганцикловира. Валганцикловир следует считать потенциальным тератогеном и канцерогеном для человека, применение которого может вызывать врожденные пороки развития и рак. Кроме того, вероятно, что валганцикловир может временно или навсегда подавить сперматогенез. Женщинам детородного возраста в процессе лечения рекомендуется применять эффективные методы контрацепции. Мужчинам при лечении Валганвиром и не менее 90 дней после лечения рекомендуется применять барьерные контрацептивы.
В долгосрочной перспективе валганцикловир потенциально может демонстрировать канцерогенность и репродуктивную токсичность.
У пациентов, принимавших валганцикловир (и ганцикловир), наблюдалась тяжелая лейкопения, нейтропения. анемия, тромбоцитопения, панцитопения, угнетение костного мозга и апластическая анемия. Лечение не следует начинать, если абсолютное число нейтрофилов меньше 500 клеток/мкл, или число тромбоцитов меньше 25 000 клеток/мкл, а также если уровень гемоглобина ниже 80 г/л.
При увеличении сроков профилактики свыше 100 дней следует принимать во внимание возможный риск развития лейкопении и нейтропении.
Валганвир следует применять с осторожностью у пациентов с уже существующей гематологической цитопенией или лекарственной гематологической цитопенией в анамнезе, а также у пациентов, получающих лучевую терапию.
В ходе лечения рекомендуется регулярно определять развернутую формулу крови с тромбоцитами. Усиленный гематологический контроль, по крайней мере, каждый раз во время посещения трансплантационного центра может быть оправдан у больных с почечной недостаточностью и детей. Пациентам с тяжелой лейкопенией, нейтропенией, анемией или тромбоцитопенией рекомендуется лечение гемопоэтическими факторами роста и/или прекращение лечения.
Биодоступность ганцикловира после приема разовой дозы 900 мг валганцикловира составляет приблизительно 60% по сравнению с 6% после перорального приема 1000 мг ганцикловира в форме капсул. Передозировка ганцикловира может быть ассоциирована с угрожающими жизни побочными реакциями. Следует соблюдать рекомендации по режиму дозирования в начале лечения, при переходе от индукционной к поддерживающей терапии, а также при переходе с перорального приема ганцикловира на валганцикловир, поскольку Валганвир нельзя заменить на капсулы ганцикловира в соотношении 1:1. Больных, которых переводят с капсул ганцикловира, следует информировать о риске передозировки, если они будут принимать большее число таблеток Валганвира, чем рекомендовано.
Для пациентов с ограниченной функцией почек необходимо рассчитывать дозу в зависимости от клиренса креатинина.
Для пациентов на диализе (клиренс креатинина < 10 мл/мин) невозможно дать рекомендации по дозированию, поэтому Валганвир не рекомендуется применять у этих пациентов.
У пациентов, применявших имипенем-циластатин и ганцикловир, наблюдались судороги. Поэтому совместного применения Валганвира с имипенем-циластатином следует избегать кроме тех случаев, когда потенциальная польза превышает возможный риск.
Следует тщательно отслеживать симптомы токсического воздействия у пациентов, принимающих валганцикловир и диданозин, лекарственные средства, оказывающие миелосупрессивное действие (например, зидовудин) или нарушающие функцию почек.
В контролируемых клинических исследованиях с применением валганцикловира для профилактики ЦМВ-заболевания после трансплантации органов не были включены пациенты после пересадки легких и кишечника, поэтому опыт относительно данной группы пациентов ограничен.

Контрацепция у мужчин и женщин
Женщинам детородного возраста во время лечения рекомендуется использовать надежные средства контрацепции. Мужчинам рекомендуется использовать барьерный метод контрацепции во время лечения Валганвиром и не менее 90 дней после его окончания за исключением случаев, когда вероятность беременности у партнерши исключена.
Беременность
Указания о применении валганцикловира у беременных женщин отсутствуют. Активный метаболит, ганцикловир, легко проникает через человеческую плаценту. На основании фармакологического механизма действия и репродуктивной токсичности, наблюдавшейся в исследованиях на животных с применением ганцикловира, существует риск тератогенного действия у человека.
Валганвир нельзя применять при беременности за исключением случаев, когда терапевтический эффект для матери оправдывает возможный риск для ребенка.
Кормление грудью
Неизвестно, попадает ли ганцикловир в грудное молоко, но вероятность его попадания в молоко и нежелательного воздействия на ребенка не исключается. Поэтому грудное вскармливание следует прекратить.

Влияние валганцикловира на способность управлять автомобилем и потенциально опасными механизмами не изучалось.
При лечении валганцикловиром и ганцик%